間質性膀胱炎在膀胱鏡中所呈現的膀胱壁出血現象
間質性膀胱炎的不明病理機制讓醫師很難和其他能引起相同頻尿、慢性腹痛、腸胃不適的疾病區別。換句話說,若以病人當前的症狀將他們當成膀胱過動症、大腸躁激症、頑固性便秘、慢性骨盆疼痛的疾病來治療,就怎麼治療效果都不會好。這就為什麼當治療一些慢性腹痛或頻尿現象效果不佳時,我們必須高度懷疑間質性膀胱炎的存在。因為良好的治療第一步就是要精確的診斷。同樣在面對間質性膀胱炎的治療時,不可因為週圍區域的旁支症狀而分心膀胱病灶本身的治療。
間質性膀胱炎的藥物治療
間質性膀胱炎的治療非常地複雜,而且效果有限。因此對病人和醫師常有很大的挫折感。 間質性膀胱炎的治療多半以藥物為主:
1. 三環抗憂鬱症藥物- Amytriptylin: 這不是將病人當作精神病人,而是因為此種藥物成份具有鈍化痛覺神經作用。可就此減輕病人的疼痛。另外該藥也有輕微的膀胱鬆弛作用,可以減緩頻尿的嚴重度。其次該類藥物也有部分抗組織氨接受器作用,同樣也有阻斷病理發作的機制。當然使用這類藥物必須先向病人解說清楚以免病人誤會。尤其該類藥物有嗜睡、頭暈、口渴和解尿困難的副作用。
2. 抗組織氨: 組織胺是由”肥大細胞(Mast Cell)”細胞分泌的物質。組織胺會造成血管擴張,引發疼痛。一般認為間質性膀胱炎的病因和所產生的組織胺的反應有關。因此抗組織氨類的藥物可減弱過敏細胞的過度免疫反應。臨床上使用抗組織氨類的藥物(H1-antagonist或H2-antagonis)分別有30%至66%的效果。但是仍缺乏可靠的大型臨床試驗報告。
3. 抗膽鹼藥物: 該藥可以鬆弛膀胱肌肉的緊張度。它不是針對間質性膀胱炎的病理成因,只事對急尿、頻尿症狀給予的輔助治療。同樣地 ,這類藥物也有而且有口渴和解尿困難的副作用。
4. Pentosanpolysulfate (商品名Elmiron) : 這是新一代治療質性膀胱炎的藥物。該藥在1996經FDA核准用於間質性膀胱炎的治療。具有Sulfated glycosami -noglycans成份及黏膜附著的特性。藥理機轉在於填補膀胱上皮黏膜層的GAG缺陷(該蛋白質成份的缺失被視為間質性膀胱炎的病理機轉)。它可以強化膀胱壁表皮蛋白質(GAG)結構的完整性,使得尿液刺激物質不易滲透到表皮底下,刺激神經。服藥時間需要長達3-4個月才會有比較顯著的效用。可惜目前該種藥物已停售。
5. 止痛藥: 疼痛間質性膀胱炎的是主要症狀之一,因此如何使用止痛藥對間質性膀胱炎的治療非常重要。雖然不是針對病理機制,但NSAID類卻是會長期使用的止痛藥藥！由於長期使用會有胃潰瘍的副作用,因此可合併使用特殊的胃潰瘍治療劑。
還有許多藥物曾被用於間質性膀胱炎的治療,但都是根據當時的假說所選用的藥物,直到今天還沒有一種藥物或理論被認為具有決定性的效用。因為間質性膀胱炎的病理成因未明,許多病理假說還陸續被提出。雖然有多學者提議針對膀胱病灶單一藥物治療;但是近來也有一些醫師強調應該對多種同時出現的症狀, 例如: 疼痛、頻尿、腸絞痛…等等合併發生的症狀一起治療,使得整體的病態感覺降低。因此,藥物治療仍傾向”多種類藥物”的使用。
間質性膀胱炎的膀胱內灌注藥物治療
近年來以膀胱表皮蛋白質異常導致尿液物質滲漏刺激膀胱而引發脹尿疼痛及急尿感是最被接受的理論。因此,膀胱內灌注藥物直接治療表皮的缺損是最被看好的方式。直接作用於膀胱的藥物濃度較高是膀胱內灌注藥物的優點。而且不易經由膀胱吸收或肝、腸胃、腎的排泄，全身副作用少。缺點卻是容易因為放置導尿管而併發感染及疼痛。多年下來曾經用的藥物有DMSO (dimethyl sulfoxide)、卡介苗 (BCG)、紅辣椒素(capsaicin)。但由於副作用或效果因素,已經少用於臨床。而目前還常用的藥物列舉如下:
1. 膀胱內灌注”肝素(Heparin)”治療: 使用”肝素”治療間質性膀胱炎已有很久的歷史。Heparin具有GAG層的抗黏著特性還有抑制發炎作用及抑制纖維母細胞再生。功用相類似口服的Elmiron。我們將25000單位的肝素直接灌入膀胱,每星期2-3次, 一次療程至少3個月,甚至於長達一年。根據統計約有七成的病人有顯著的改善。
2. 膀胱內灌注”玻尿酸(Hyaluronic acid)”治療: 此種成分相似於膀胱黏膜層蛋白質glycosaminoglycan (GAG)。每星期投與該種藥物,可有效地在膀胱內壁形成一保護膜。如此一來可以恢復原來膀胱防止尿液滲透功能。一般而言,灌注四次即可看到效果;但是一個療程約半年。
比起膀胱內灌注玻尿酸, 肝素治療的費用是比較便宜的。以目前傾向長期使用灌注藥物的治療概念下,醫療費用是很重要的考量。雖然沒有標準的處方,但是膀胱內灌注肝素合併膀胱鏡水擴張手術、NSAID止痛藥、抗膽鹼藥物或三環抗憂鬱症藥物,仍是目前公認比較有效又經濟的方式。
間質性膀胱炎的手術治療
手術治療只有在間質性膀胱炎引起嚴重的纖維化,導致容量很小時才被考慮。手術方式很多, 例如: 剝離膀胱肌肉擴大術(Autoaugmentation)、腸道膀胱重建分流術、膀胱及尿道切除術…等等。這些方式創傷巨大,術後的後遺症也很多。另外還有一些更進階的做法,例如:薦神經節律器,其手術過程危險外,醫療費用更是驚人。最重要的是這些處置效果不見得100%！。因此術前應該仔細評估,也要和病人詳細地溝通。
結論
間質性膀胱炎的症狀早在180年前就被注意到,直到一世紀前才被訂名。但是經過100年來它的致病機轉仍然不清楚。也因為間質性膀胱炎致病機轉不明,至今所用的許多方式都不盡理想。病人常常兜了一大圈都沒法治癒！當然更麻煩的是間質性膀胱炎常合併其他週圍臟器的病症,像:急尿頻尿、腸躁症的腹部絞痛、痛經加劇、慢性骨盆肌肉疼痛…等等,因此建議多種症狀的藥物同時使用。間質性膀胱炎的診斷及治療不但是一門技術,也是一門藝術。精確的診斷是主要的關鍵！給病人充分的心理支持也是同等重要。至於治療的效果一定會隨醫學的進步、致病機轉的明朗、新藥的開發而與日俱增。
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