金宏諺醫師的部落格

　　從前人們都認為”骨盆底部（pelvic floor）”只是個障壁，分隔了外界和體腔；而尿道、陰道和直腸肛門只是個管腔狀器官而已。但隨著我們對泌尿排便生理的了解：大小便的禁制和排放之所以能夠發揮功能，全賴圍繞在尿道、膀胱、肛門及陰道旁交錯重疊的肌腱韌帶交互作用、良好協調而成。這些層層交疊在一起形成近似網狀結構的肌肉韌帶群就是骨盆底部。換句話說，骨盆底部不只是障壁功能；更重要的是決定了膀胱尿道、陰道和直腸肛門的相關位置，近而影響下泌尿道及排便功能的表現。正因為如此，良好的「骨盆功能重建」除了忠實地恢復原來的解剖位置外，最重要的是「功能」的發揮，包括:良好大小便的禁制，順暢的排放及性生活的滿意。正因為人們對脫垂的病理成因及排洩生理的認識，因此啟開了「骨盆重建外科醫學」（reconstructive pelvic surgery）的發展。當然，為何強調”外科學”？便是因其臨床治療多以手術修補見長；操作的醫師除了要有完備的解剖知識外，手術技術的熟練也是不可或缺的。

 根據骨盆腔臟器膨出的位置，概分為膀胱脫垂、子宮脫垂、陰道頂部脫垂、腸脫垂及大腸脫垂。術前評估的原則：一、必須仔細辨別各個脫垂的位置。二、是否合併特有的臨床症狀或下泌道功能障礙。整個術式組合的設計須要考量每個分部脫垂修補的完整性及搭配的抗尿失禁手術術式。現就目前常見的各分部脫垂修補技術略述如下：

子宮及陰道頂部脫垂(uterine & vault prolapse)

此種脫垂是指子宮離開原有位置向下滑降，甚至膨出陰道口外；或在子宮摘除術後的病人，陰道頂端垮下造成陰道縮短的現象。根據1992年Delancey教授提出的生殖泌尿道相對解剖位置指出：陰道就像是一支位於骨盆底部中央的樞紐，牽動著週圍臟器的解剖位置。而一般人所認為的子宮脫垂，常是由（1）子宮頸組織的延長合併（2）陰道頂端脫垂所造成的。因此治療子宮脫垂，僅將子宮切除是不夠的；還必須將陰道頂端一起推回原位。因此,我們可以經由開腹或腹腔鏡手術將陰道頂端的筋膜組織利用人工網膜補片（例如Polene Mesh）懸吊在脊椎的薦骨上。或用不可吸收線或鈦合金的骨釘將人工補片固定在薦骨的骨膜上。該項手術的好處為精細、堅固；而且整個陰道的軸度比較符合自然的解剖位置，有利性生活的舒適。但缺點為手術時間久，在縫合薦骨骨膜時常有大量出血，或骨髓炎。

脫垂輕微的病人我們不必做太大創傷的手術;而改用腹腔鏡將陰道頂部組織縫在子宮薦骨韌帶(uterosacral ligament)。其好處是手術時間短,失血量少。但可能有大腸廔管及較高復發率的缺點。

假如不適合開腹的病人,我們可以選擇”薦骨脊椎韌帶固定術(Sacrospinous ligament suspension)”--經陰道，將陰道頂端固定在sacrospinous ligament上。在歐美可做兩側的懸吊，但亞洲婦女的陰道末端較窄，常只能做一側。其好處是配合著陰道手術一齊進行。但因手術區域有較大血管、神經而且部位極深，須良好訓練者為之。另外，術後因陰道偏斜一側，後傾的角度又大，非常不利於性生活的進行。假如性生活仍活躍者，術前須三思。

目前已發展出新型的懸吊帶手術方式。該項革命性的技術是利用特殊的穿刺針將不可吸收的懸吊帶固定骨盆深部的位置。而這些懸吊帶會將下垂的陰道頂部拉回它原有的位置。這種懸吊帶手術方式的特點是手術傷口小,恢復期短。但需要相當的手術技巧及良好的解剖觀念! 否則一旦懸吊帶沒到位,會影響整個陰道的長度、傾斜度;如此一來術後的性生活舒適度就會面臨嚴重的考驗。

針對特別病人,尤其是非常高齡或多種內科疾病無法深度麻醉患者,我們可以考慮將陰道整個封閉(LeFort colpoclesis / Colpectomy)。如有子宮者可預做兩條交通溝以利分泌物排放。其特點是快速，甚至於可局部麻醉下操作。對重大內科疾病，或高麻醉風險者非常適用。但因術後會喪失子宮病變的追蹤及陰道功能，因此手術前要特別注意評估性生活的需求及解釋日後子宮病變的機率。

膀胱脫垂(cystocele)

因為尿液的禁制，排放是非常精巧的動作。須要靠尿道，膀胱及陰道外圍的筋膜，韌帶協同完成。一旦局部區域的解剖位置變形了，除了膀胱、尿道脫垂外，常併隨有許多下泌尿道功能障礙。膀胱脫垂的病理機轉還有許多亞型，可概分為”陰道正中央缺損(central defect)”及” 陰道側壁缺損(lateral or paravaginal defect)”。嚴格講其修補的方式是不同的:

”陰道前壁縫合術(anterior colporrhaphy)“是現在常見的前壁脫垂或膀胱脫垂修補方式。它的做法是將陰道兩側的筋膜(vaginal facial)向中央靠近,用以填補替代原來該處破損的筋膜,以便支撐膀胱的重量。這種方法用於”陰道正中央缺損(central defect)”型的膀胱脫垂是相當實用的。

而“陰道側壁缺損修補(Paravaginal defect repair)”可由陰道或剖腹執行。該技術於1912由Dr. White提出：將陰道側壁的筋膜縫在骨盆壁一條稱做”white line” 的特殊肌腱上。真正做到從病理學觀點把解剖位置恢復。但手術部位極深，運針困難，故在臨床運作上逐漸被其他術式取代。但以”陰道前壁縫合術(anterior colporrhaphy)“修補陰道側壁缺損所導致的膀胱脫垂時，反而使陰道兩側的破損加劇,造成術後膀胱再脫垂的復發比率升高。

目前已經有非常新型的懸吊帶手術問世。該項技術是利用特殊的穿刺針將不可吸收的懸吊帶固定在一定的位置。而這些懸吊帶會將一適當大小的人工補片固定在膀胱下方,藉此形成對膀胱強力的支撐。以相同的觀念已有多家廠商發展出一系列相同的產品。這種懸吊帶手術方式的特點是手術傷口小,恢復期短。人工補片支撐力強,效果持久。最重要是該項技術能同時解決各類型病理機轉所引起的膀胱脫垂。唯一有爭議的缺點是問世時間短,已有報告指出這種人工補片會引起嚴重外露的副作用。但筆者相信會有這些嚴重的後遺症和主刀醫師的操作技巧有很大的關係,並非產品的問題。我們絕不可因為美國藥物食品檢驗局發出的警語而否定這種手術方式。其實也是這類懸吊帶手術方式的發明使得重度膀胱脫垂的治療露出一線希望。民眾接收這類資訊時先不要一味的排斥懸吊帶手術 ;而應該在開刀前慎選醫師。筆者多年的操作經驗,親身見過重度膀胱脫垂病患因為拒絕治療最後因為解尿困難而導致洗腎的悲劇。

腸脫垂 (enterocele)

“腸脫垂”是指越過骨盆底部至陰道頂部這段陰道後壁因筋膜破損而致小腸由此膨出。由於此段沒有特殊堅固的組織可供縫補，故一般作法是用人工合成（例如：Polene mesh）或生物組織製成的補片強化局部區域的組織張力。或藉由McCall culdeplasty術式不但有預防性腸脫垂發生，也可強化陰道頂端的支撐。

直腸脫垂(rectocele)

直腸脫垂的病理成因在於陰道和直腸間的筋膜發生破損,導致直腸由該處的破洞而凸進陰道中。一般坊間常稱”陰道改緊”便是把這個部份的陰道上皮削去一部分再重新縫合；但實際上真要做到正確的「重建修補」是需要對縫”會陰體部(perineal body)”的陰道筋膜，即所謂”會陰體部整型術(perineoplasty)”。當然要注意預留足夠大小的陰道管徑以便利於術後性功能的維持;而且縫合過程中避免傷及下方的直腸。

婦產科醫師處理生殖道脫垂的手術雖然已有多年的歷史；但隨著對骨盆底層生理功能的了解，現今的修補手術已發展成獨立的「骨盆重建手術學」（reconstructive pelvic surgery）：不但講求每個區間之解剖位置（site-specific）恢復正常，更要強調下泌尿道功能的順暢及性生活的滿意。換而言之，骨盆功能重建手術是屬於「功能性」的重建，很多操作觀念完全不同於傳統以「破壞性」居多的婦科手術。病患在就醫時一定要找專業的醫師咨詢才能得到最妥善的治療。

(部分內容摘錄自長庚婦產通訊 第40期 ,原作者即筆者)