最近接到幾位網友詢問：她們都是間質性膀胱炎的老病患，可是醫師卻告訴他們，因為健保局沒有核准玻尿酸給付，所以要改自費買藥。由於一罐玻尿酸價格高達六、七千之譜，對病者的經濟形成很大的負擔。
      的確，最近我申請的玻尿酸也被常被核退。玻尿酸事前報備審查的規則已歷經數年，真要說最近特別嚴苛，倒也未必。核退玻尿酸的申請案，不會影響醫師。最受傷害的反而是病人，尤其那些非常頑固發作的患者。看著病人失望的眼神，醫師也只能寄予同情。
      其實，一般的間質性膀胱炎對水擴張手術及膀胱內“肝素”灌注治療的效果不錯。只是，每次都要等待開刀房時間、又要空腹，對很多病人確實不方便。而“肝素”的效期短，常常回診灌藥也很折騰病人。但是就這些年臨床經驗看來，除開上述提到的不方便，水擴張手術加上門診灌藥，還是非常有效的。
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   “醫師,我膀胱又發炎了……”這是在診間常聽到的病人抱怨。醫師總覺得奇怪，病人為什麼不必醫師診斷已經知道自己問題？這是因為反反覆覆相同的臨床症狀就醫太多次,病人已經熟練到可以自我診斷了。鑑於女性解剖位置關係,膀胱炎在婦產科門診是非常普遍的疾病; 甚至跟著陰道發炎一起出現。對此，坊間的書報、雜誌都有許多專文介紹膀胱炎的種種;甚至更多的廣告宣傳，諸如：“不要憋尿”或“要多喝水”……早就讓一般女性爛熟於心。可是，為什麼膀胱炎仍然時不時地困擾很多的女性？可見應該還有容易被忽略的細節……      
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   “慢性骨盆疼痛症”是一種古老的病症。 它不是一個特殊疾病的名稱，而是泛指一群疾病所引起的長期骨盆或下腹疼痛的現象。所謂”慢性”是指這個疼痛的發生時間超過6個月。在以往觀念，會引起慢性骨盆疼痛的疾病不外乎: 在婦產科領域的子宮卵巢疾病，像子宮內膜異位症、子宮肌腺瘤、子宮卵巢沾黏…等；或在腸胃科領域中的腸子問題，像腸胃燥激症；或在泌尿科範圍中的間質性膀胱炎…等，也有可能是脊柱側彎引起的骨盆骨關節疼痛或一些局部神經病變引發的疼痛。但是以發生率及病人直覺的就醫習慣，仍以婦產科及腸胃科為主。因此，常常造成一個錯覺就是病人要求切除非必要的臟器，如子宮、卵巢、輸卵管藉此根除這些慢性疼痛。根據之前一份美國的大規模研究，有十分之一的子宮切除病患是因為慢性骨盆疼痛的原因，可惜有大部分的病人切除子宮後並沒有使症狀好轉。這樣的案例在我們周遭的親朋好友常常可以聽到，為什麼呢？因為慢性骨盆疼痛的原因很多，甚至有些原因我們至今醫學上都還不能完全了解！
 
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  “膀胱過動症”是近十年來新興而且熱門的醫學名詞。“膀胱過動症”泛指病人有”急尿”症狀合併頻尿或夜尿。一般人常說”女生尿道短所以常常要跑廁所…”,可見當時已經有”女生都會頻尿”的觀念,只是頻尿的原因聚焦在尿道短。隨著醫學的研究,頻尿的原因已經從自然的生理現象變成一種病理現象。意即,”頻尿、急尿”絕不是女性該有的生理現象,而是一種疾病。而就在此刻,“膀胱過動症”的名詞進入了教課書中用以解釋”頻尿、急尿”的原因。它的想法很簡單,這些”頻尿、急尿、夜尿”的原因來自膀胱過度敏感(過動)。也因此一些藥廠也針對這個原因發開出減緩膀胱肌肉收縮的藥物。可是這幾年來隨著這類藥物大量使用,以及相關的臨床研究顯示”頻尿”、”急尿”、”夜尿”的病理成因一點都不簡單,有些時候膀胱只是間接受害者;或甚至於有些小便的問題和膀胱完全不相關。
                最早有這個想法是肇因於門診使用治療”膀胱過動症”藥物時沒達到該有的效果卻出現解尿困難的副作用。當時就有醫師提出”頻尿是解尿困難初期表癥”的說法。意思就是當解尿不順時首先會出現的症狀卻是”頻尿”。就像男生前列腺肥大阻塞尿道,開始的症狀不是小便小不出來,而是頻尿或夜尿。只是女生解尿困難的觀念一直被忽略。果然這幾年的文獻,包括我個人的研究,都很清楚顯示頻尿、急尿、夜尿病人雖然臨床上沒有小便不順的感覺但是儀器檢查中都可以看到不正常的解尿狀況。這類病人在服用治療＂膀胱過動症”藥物時就會惡化原先已經存在的解尿障礙問題。因為現在醫學對女性泌尿比較了解,所以骨盆肌肉張力過大導致尿道過緊,妨礙解尿順暢的觀念已經形成。日常生活中,”過度憋尿”及”半蹲解尿(俗稱蹲太空步)”都會造成解尿過程中尿道沒法放鬆,這樣就和一般尿道阻塞相同,都會造成膀胱收縮的負擔,頻尿的現象就會出現了。可是這時的膀胱不正常表現是源自骨盆肌肉張力過大,若要治療應該從異常的骨盆肌肉著手。
　　再看一種常見的夜尿症狀。我們常見到一些老年人抱怨晚上都要上好幾次廁所;不但影響睡眠,黑暗中也容易跌倒撞傷。一般人都有經驗只要晚上失眠就特別容易有尿意感。剛好老年人的睡眠狀況特別差,所以夜間頻尿就不稀奇了。或者我們也曾對這類病人做過追蹤,發現這些銀髮族有一大通病就是睡前服用大量藥物(＂愛吃藥＂是台灣老人的很大的問題)。我們曾經看過一位嚴重夜尿的患者在睡前要吃下17顆藥。她看了許多醫師都治不好,後來我們從＂解尿日誌＂發現她在晚上尿量驚人,才找到＂元兇＂--睡前為了吃藥而喝了一堆水。除外,老年婦女因為缺乏荷爾蒙所以陰道和尿道都會乾燥萎縮。同樣也會造成局部刺激而有想解尿的感覺。這些病源和膀胱過度敏感完全無關。
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透過特殊的穿刺針(左上角圓形附圖示),將固定的錨釘固定在"薦骨脊椎韌帶"(圖中食指所指的地方)
最後將整個網片鋪在整個陰道壁,將脫垂的骨盆臟器撐住
     早在四千年前的埃及醫典就明確地記載著埃及人治療骨盆臟器脫垂的「奮鬥史」。尿道、膀胱、陰道和直腸肛門要能夠發揮功能,例如:大小便的禁制和排放能控制自如，全賴圍繞在尿道、膀胱、肛門及陰道旁交錯重疊的筋膜和韌帶交互作用、良好協調而成。也就是這些重疊交錯的筋膜和韌帶將尿道、膀胱和直腸肛門固定在一定的位置上才能發揮這些臟器既有的功能。一旦韌帶斷裂或筋膜破裂了,不但這些骨盆臟器(膀胱或腸子)會移位從陰道脫出,而且原本的生理功能也會受到影響。因此,我們治療骨盆臟器脫垂不是只有把它塞回陰道,而是要精確地將它回復到原本的位置;不但如此,更要恢復這些脫垂臟器原有的功能,例如:大小便的禁制和排放。 
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荷爾蒙陰道軟膏的使用方式
 
   回想民國九十一年在美國接受婦女泌尿骨盆重建醫學訓練時,看見無論在陰道手術前後或門診病人都常常接受到荷爾蒙陰道軟膏的處方。當時好奇地問了美國老師這種軟膏的種種。可是這一問卻成了其他美國醫師的笑話,總覺得我外行和對婦女泌尿醫學的陌生。帶著滿腦子的疑惑回到臺灣後,連忙找到荷爾蒙陰道軟膏的藥商業代訂藥。可是得到的答案卻讓人吃驚—因為臺灣地區少人使用這種荷爾蒙陰道軟膏,所以他們即將停止該藥代理…。在臺灣很陌生? 但在國外這種荷爾蒙陰道軟膏已經是非常普遍被使用的藥物。
什麼是” 荷爾蒙陰道軟膏”?就是將女性荷爾蒙的藥物以軟膏的劑型由陰道表皮直接吸收。很多人都以為這是另一種替代口服荷爾蒙的方式;或更多人誤以為這就是種”經皮吸收”的荷爾蒙。會有這種誤解是因為錯認了市面上已經問世的三種劑型的原理和功效。以往最被人知的荷爾蒙投藥方式為”口服劑型”。其藥理作用為口服後經腸胃道吸收並擴散全身。主要的功能是減緩全身相關器官對缺乏荷爾蒙的不舒症狀,例如:潮熱、盜汗、心悸、情緒變化．．．．等等。但是因為藥物由胃腸道吸收後必須先經過肝臟代謝後才送到全身。所以服藥期間會增加肝臟的負擔,造成肝功能指數偏高的成因。因此接受荷爾蒙治療的婦女都要定期接受抽血檢查肝功能。也就是為了針對這一副作用,藥廠接著開發出”經皮吸收的劑型”。這種投藥模式的特點是將荷爾蒙直接塗抹在肚皮或大腿的皮膚上¸藥物則經過皮膚直接滲入皮下微血管中,順著血流帶到全身。所以絕大部分的藥物第一次循環就可以直接送達全身,不但可以增加效果,又可以免去肝臟代謝藥物的負擔。這樣一來不但肝功能不好的病人可以使用荷爾蒙;連腸胃不好的病人也能接受治療。
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   子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤。引起的臨床症狀如月經量多、可觸摸到的腹部腫塊、異常的子宮出血及對腸道膀胱的壓迫等症狀，造成頻尿、裏急後重…等。此外，子宮肌瘤也常被誤認為是慢性腹痛的致病原因。根據統計，子宮切除術中「肌瘤因素」佔了相當大的比例；但是詳細分析術後症狀改善的程度，泌尿及慢性腹痛的問題遠比月經異常出血來得不易治療。這個謎團隨著婦女骨盆醫學（female pelvic medicine）觀念的萌芽而逐漸解開：子宮肌瘤之於頻尿、急尿癥、尿失禁和慢性骨盆疼痛的相關性，普遍受到質疑並引起廣泛的討論。
 
　　的確因為解剖位置，體積增大的子宮常被聯想會壓迫尿道膀胱而引起下泌尿道病癥，如頻尿、急尿或尿失禁。但是近來的醫學文獻報告對此有相當保留的看法。固然因為肌瘤大小及位置的不同很難做出正確的統計分析：但是從術後有非常高比例的病人仍保留原先的症狀看來：子宮肌瘤引起下泌尿道病癥的可能性是很值得商榷的！有些醫學文獻已明白指出：除非是發生在尿道、膀胱或非常貼近膀胱的巨大肌瘤，否則大部份的肌瘤都不太會造成頻尿，急尿和尿失禁。可是直到目前為止，沒有任何檢查可以在術前準確地評估及預測術後的結果。因此，面對肌瘤病人併有下泌尿道病癥時，立即的手術治療應該被慎重的考慮。
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各類型肌瘤在子宮內的生長位置
 
 
  “…醫師,我有肌瘤可是沒甚麼感覺,子宮一定要切除嗎? …”這句話在門診天天都可聽到好幾次。拜健保看病便宜之賜,病人總可以用這個問題”周遊列國”一番,把方圓數里內的醫師徵詢一次。可是眾說紛紜的答案卻讓病人更不知該怎麼辦。是的！針對子宮肌瘤的治療本來就有很多方式,因此同一個病人看在每一個醫師眼裏都會有不同的想法。子宮肌瘤指的是子宮肌肉細胞的增生,屬於一種良性疾病。根據統計,在70%的女性身上都可發現肌瘤; 但是絕大多數人都沒有特別的症狀。子宮肌瘤要能夠造成病症和瘤的大小、位置有密切相關。隨著診斷技術的精進及新藥的使用, 子宮肌瘤的處理再也不是”逢瘤必開刀”的選擇。
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    在醫學不發達的時代,生產對一位女性來說是性命交關的事,能夠母子均安已經是萬幸。俗話說,「生得順酒肉香(喜宴),生不順四塊板(棺木)」就是這個道理。所以談到”產後復原”一向是冷門的話題。也因為以前農業社會的營養狀況不好,產後第一件是便是”大補元氣”。”吃”往往是最重要的事。舉凡食物、中藥、特別的密方、一堆湯湯水水的補品佔滿了產婦的床邊。藥補食補不但是民間的習俗也是正統醫學的焦點。直到半世紀前婦女泌尿暨骨盆重建醫學針對婦女生產傷害研究中發現這些組織創傷會在日後遺留一些疾病的引子。而這些生產的創傷會在坐月子期間出現一些特別的症狀給媽媽們預先的警告,例如: 
▇尿失禁症狀
  「自從生完小孩後,只要一咳嗽或打喷涕就會漏小便……」這是很多媽媽都有的經驗。產後尿失禁的盛行率粗估由6%至34.3%不等。咳嗽、打喷涕或提重物就會漏尿就是俗稱的應力性尿失禁;也是生產傷害最經典的代表。應力性尿失禁的病理成因大多被認為是尿道旁的筋膜或肌肉因胎兒擠壓受傷，使尿道失去了正常閉鎖住膀胱內尿液的功能。於是當腹部壓力增大時，膀胱內的尿液就會漏出來造成尿失禁。這些肌肉、韌帶或神經組織受傷的復原大約是二個月;換句話說做完月子後尿失禁的現象會逐漸的消失。一般而言,三個月內可恢復者仍被視為暫時性。一旦尿失禁的現象持續超過半年或出現更嚴重的尿失禁,則代表泌尿生殖道局部組織的傷害沒有完全復原,甚至於引起或合併了其他種類的尿失禁。拖延越久的尿失禁有相當高的比例會造成不可逆的後遺症。因此,媽媽们應該要提高警覺,不可把產後尿失禁視為理所當然。尤其做完月子還持續存在的漏尿更要迅速就醫。
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間質性膀胱炎在膀胱鏡中所呈現的膀胱壁出血現象
    間質性膀胱炎的不明病理機制讓醫師很難和其他能引起相同頻尿、慢性腹痛、腸胃不適的疾病區別。換句話說,若以病人當前的症狀將他們當成膀胱過動症、大腸躁激症、頑固性便秘、慢性骨盆疼痛的疾病來治療,就怎麼治療效果都不會好。這就為什麼當治療一些慢性腹痛或頻尿現象效果不佳時,我們必須高度懷疑間質性膀胱炎的存在。因為良好的治療第一步就是要精確的診斷。同樣在面對間質性膀胱炎的治療時,不可因為週圍區域的旁支症狀而分心膀胱病灶本身的治療。
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                            間質性膀胱炎的歷史
    早在西元1836年美國Philip Syng Physick醫師就發現某些病人會同時有頻尿、脹尿疼痛、慢性下腹痛、無菌性膀胱炎的症狀。直到西元1914年Hunner醫師以膀胱潰瘍為首要病理特徵而定義”間質性膀胱炎”。但是組織學始終無法提出明確的病理依據,因此近一世紀來間質性膀胱炎始終都是一個謎樣的疾病。它以多樣化的病癥隱身在慢性骨盆疼痛和急尿頻尿症候群中。非但如此,它也常合併大腸躁激症、腹部痙攣、頑固性便秘的病症。由於這零零總總的症狀涵蓋了婦產科、泌尿科、腸胃科和直肛科。所以常看到一這類病人游走這些科別或成了”逛院族”,甚至於變成各科各院的”人球”。 當然長期的困擾造成病人多半帶有焦慮或憂慮,這時更是轉診”精神科”的好理由。這些無奈的核心都繞著一個問題—“間質性膀胱炎”。
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無張力陰道懸吊帶術後示意圖: 藍色是陰道懸吊帶,放置在尿道下方.左右兩側是手術中穿刺針的傷口(各約0.5公分).
 
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