透過特殊的穿刺針(左上角圓形附圖示),將固定的錨釘固定在"薦骨脊椎韌帶"(圖中食指所指的地方)
最後將整個網片鋪在整個陰道壁,將脫垂的骨盆臟器撐住
早在四千年前的埃及醫典就明確地記載著埃及人治療骨盆臟器脫垂的「奮鬥史」。尿道、膀胱、陰道和直腸肛門要能夠發揮功能,例如:大小便的禁制和排放能控制自如，全賴圍繞在尿道、膀胱、肛門及陰道旁交錯重疊的筋膜和韌帶交互作用、良好協調而成。也就是這些重疊交錯的筋膜和韌帶將尿道、膀胱和直腸肛門固定在一定的位置上才能發揮這些臟器既有的功能。一旦韌帶斷裂或筋膜破裂了,不但這些骨盆臟器(膀胱或腸子)會移位從陰道脫出,而且原本的生理功能也會受到影響。因此,我們治療骨盆臟器脫垂不是只有把它塞回陰道,而是要精確地將它回復到原本的位置;不但如此,更要恢復這些脫垂臟器原有的功能,例如:大小便的禁制和排放。
根據骨盆腔臟器膨出的位置，概分為”陰道前壁脫垂(含尿道及膀胱脫垂)”、”陰道頂部脫垂(含:子宮脫垂)”、 ”陰道後壁脫垂(含腸脫垂及大腸脫垂)”。所以手術前要評估：一、必須仔細辨別各個脫垂的位置。二、是否合併特有的臨床症狀或下泌道功能障礙。整個手術組合的設計須要考量每個脫垂部分修補的完整性,甚至考慮是否要搭配抗尿失禁手術。而隨著醫學的進步,各種手術方式被使用。傳統的手術大半需要剖腹進行,而且傷口極深。需要很重的麻醉藥外,手術時間又很久。最不值得的是辛辛苦苦花了幾個小時的時間,冒了很大的手術和麻醉風險所得到的成果還是不能維持很久。為了改善傳統手術的缺點,有一類使用”人工補片的懸吊帶”技術被發展出來。
這類手術的精髓是利用”聚丙烯(人造纖維)”編織成的網片取代人體中原本就破裂斷掉的韌帶以便支撐骨盆臟器。如此一來,這不被人體吸收的補片或吊帶就可以永遠有效地撐住脫垂的臟器。使用這類手術還有另外一大特點,就是開創的刀口都在陰道內,再由特殊的穿刺器械輔助懸吊帶的放置。如此一來所有手術步驟都由陰道進行,開創傷口小,可以大大縮短術後的住院時間。
我所選用的產品是美國AMS公司（American Medical Systems, Inc）所發展的” 愛力倍特”修補系統(Elevate Anterior & Posterior Prolapse Repair System)。因此以這項產品為例分別說明如下：
Elevate Apical-Anterior repair system
(“愛力倍特” 陰道頂端及前壁修補系統)
該系統大約是在民國99年引進臺灣。該項技術是利用特殊的穿刺針透過開在陰道前壁的刀口,將不可吸收的懸吊帶固定在左右兩側的”薦骨脊椎韌帶(Sacrospinous ligament)”。另外兩端就固定在恥骨下方稱為”閉孔筋膜(obturator membrane )”的地方。這四個固定點就像吊床堅固的四個角,穩穩地拉住長方型的吊床。而這個吊床就是一片聚丙烯(人造纖維)”編成的人工補片,放在膀胱下方用以撐住脫垂的膀胱。該項產品比第一代的懸吊式人工補片手術("漏尿克",英文名字"Perigee")更能同時撐住膀胱直到陰道頂端。因此,除了能同時解決各類型病理機轉所引起的膀胱脫垂外;可以一併連陰道頂部的脫垂(包括:子宮脫垂)也一起處理。在第一代的手術,醫師常常為合併膀胱脫垂的輕度子宮脫垂所困擾,因為懸吊區域只有靠外側80%的膀胱;因此術後仍會看到陰道頂部的子宮向下掉。但是若要解決這個問題,又必須加做一個陰道頂部的懸吊手術;不但增加手術複雜度,也增加手術失敗的機會。
因為開創的傷口在陰道內,術後外觀看不到刀口。所以可以減輕病人手術後換藥的壓力及不能洗澡的困擾。就因為如此,整個住院時間被大大地縮短。一般住院時間前後約4-5日。術後沒有禁食和禁止沐浴的限制。回家後也不必換藥。但是大小便後需要局部沖洗。因此在住院期間病人必要學習使用”沖洗瓶”。整個內部傷口的癒合大約要2個月。所以性生活必須停止2-3個月之久。一般的日常生活沒有限制。但是嚴禁游泳或泡三溫暖。為了加快傷口的癒合,我們會建議病人每天2-3次的”溫水坐浴”。
人工補片支撐力強,效果持久。更重要的是對整個陰道前壁的脫垂修補可以徹底地一氣喝成做完。這對往後膀胱功能回復及預防陰道頂部的子宮脫垂再發生有相當大的幫助。
Elevate Apical-Posterior repair system
(“愛力倍特” 陰道頂端及後壁修補系統)
和“愛力倍特” 陰道頂端及前壁修補系統相似,但是後壁修補系統是針對大腸和小腸的脫垂症狀,所以"聚丙烯(人造纖維)"的人工補片放置在陰道和大腸交界的地方(陰道後壁)。同樣地,也是將固定的錨頭釘入下方左右兩側的”薦骨脊椎韌帶(Sacrospinous ligament)”。而另外一邊是固定在"會陰體部(生產時醫師剪開陰道口方便小孩通過的地方)"。由於它的補片可以從陰道最頂端(或子宮頸)一路鋪到陰道開口,所以效果相當於第一代的手術"愛必克"(英文名字"Apogee");但是“愛力倍特"修補系統的固定採用"鉚釘釘入韌帶"的方式,所以非常堅固。
同樣地,開創的傷口在陰道內,在外觀是看不到刀口的。所以病人手術後沒有換藥的壓力,而且可以馬上洗澡。一般住院時間前後約4-5日。回家後只要注意大小便後需要局部沖洗及塗抹藥膏。在住院期間護理師會教會病人使用”沖洗瓶”及自行塗抹藥膏的方式。為了加快傷口的癒合,我們也會建議病人每天2-3次的”溫水坐浴”。
一般的日常生活沒有限制,唯一是嚴禁游泳或泡三溫暖。陰道內的傷口大約要2個月才能癒合。所以性生活必須停止3個月。由於補片的面積很大,所以日後我們會持續給予病人使用"陰道荷爾蒙軟膏"並提供定期的例行追蹤。
“愛力倍特”修補系統手術後常見的問題是"聚丙烯(人造纖維)"的人工補片外露。2010年美國食品藥物檢驗局(FDA)曾提出警告。但筆者仍然相信會有這些嚴重的後遺症和主刀醫師的臨床處置有很大的關係,並非產品的問題。我們絕不可因為美國藥物食品檢驗局發出的警語而否定這種手術方式。這類懸吊帶手術方式的發明使得嚴重骨盆臟器脫垂的治療露出一線希望。民眾接收這類資訊時先不要一味的排斥這類手術;而應該在開刀前多和醫師充分討論。筆者多年的操作經驗,我的病人發生這麼嚴重副作用的還真沒見過。
“愛力倍特” 修補系統手術是項革命性的技術！這種懸吊帶手術方式的特點是手術傷口小,恢復期短,病人自我照顧簡單。雖然看起來操作簡單,但是必須開創到骨盆很深的部位,並且很精確地丈量補片位置。這需要相當的手術技巧及良好的解剖觀念! 否則一旦懸吊帶沒到位,會影響脫垂的骨盆腔臟器復位;甚至於影響陰道的長度、傾斜度。如此一來術後大小便的禁制排放功能非但無法正常,可能連陰道的性生活舒適度都會面臨嚴重的考驗。但是在經驗熟練的醫師操作下, 愛力倍特” 修補系統手術的確是治療骨盆臟器脫垂的終極利器。
留言列表
