x 女士,56歲,大約20年前就有咳嗽或打噴嚏就會漏小便的現象。可是最讓她困擾的症狀卻是頻尿。只要膀胱一脹尿就悶痛！也是因為害怕漏尿,所以她也養成一有尿意感就找廁所的習慣。很巧地就靠著頻尿所以咳嗽漏尿的次數反而減少了。之後十幾年的時間,頻尿和脹尿酸痛才是最麻煩的毛病。直到8年前因鄰居推薦，接受了尿失禁手術(無張力陰道懸吊帶)。自此後卻一直有解尿狀況不理想的症狀: 手術後常覺得小便解不乾淨、尿流速變慢變細。因為時時覺得膀胱有尿,病人的頻尿現象更嚴重了。直到2年前逐漸出現急尿症狀,甚至出現急迫性尿失禁(想小便時還沒到廁所就尿出來了)。最困擾的是近一年來三不五時感到下腹疼痛。該病人求診了不少醫院,除了服用不少抗生素外,只要一吃尿失禁的藥反而更難解小便。後來看了部落格文章來到我門診。我馬上安排了膀胱鏡及尿動力學檢查。在膀胱鏡檢查中確認了間質性膀胱炎的存在。而尿動力學檢查中確認”急迫性尿失禁”及”不正常解尿曲線”。也從檢查中發現病人膀胱最大容量只有350西西(正常人可達650西西);以及最大尿流速13
西西/秒(正常女性最大尿流速要超過15 西西/秒,甚至大於20 西西/秒)。最麻煩的是x女士的"餘尿量"高達120西西(解完小便膀胱內還有120cc,正常人低於30cc)。至此x小姐的問題有:
1.間質性膀胱炎,2.急迫性尿失禁,3.解尿困難。
由於病人接受過尿失禁手術,所以若是”排尿障礙(解尿困難)”的起因是懸吊帶太緊,那麼放鬆或剪斷懸吊帶是唯一解決的方式。可是從以前經驗中,有泌尿問題的病人常常有隱藏性的解尿困難因素存在。所以為了這早就存在的排尿障礙而誤剪掉懸吊帶,不但無助於解尿困難的改善,還白白地把治療好的應力性尿失禁破壞了。因此我請病人將8年前手術前後的尿動力學檢查報告影印給我看。果然,從那時候的檢查報告中已經看到這個病人的膀胱容量只有約320至380
西西而已！而且在還沒手術前病人就顯示出不正常的解尿功能。再把手術前後和現在的解尿狀況相比幾乎沒有差別。意即,病人早在手術前就已經有”排尿障礙(解尿困難)”存在。所以解決病人的解尿困難應該按一般婦女解尿困難的治療方式處理,而不是剪掉懸吊帶。
8年前為何有解尿功能障礙已無從得知。但是間質性膀胱炎、急迫性尿失禁和解尿困難之間的因果關聯性卻常常有文章討論。間質性膀胱炎會讓膀胱容量變少,所以病人跟著會有小便不順的感覺。而解尿困難的病人身上也常常合併著急尿感,甚至於發生尿失禁。而目前有些假說也提到女性尿道過緊、解尿不順久了後會造成膀胱功能受損。膀胱容量變小、膀胱過動(頻尿和急尿感)、尿失禁的病症最後也會有小便解不乾淨、餘尿量高的後遺症。這些問題已經很複雜了,若是加上尿失禁手術後遺症一起考慮,那麼這位女士的病況就更難捉摸。
經過仔細分析,我們決定不要移除尿失禁手術放的懸吊帶,直接使用藥物對各種病症治療。雖然治療急迫性尿失禁的藥物會減弱膀胱的收縮力,更加重解尿困難的症狀;但是我們將急迫性尿失禁及解尿困難的藥物一起使用,並刻意對"解尿困難"的部分加重劑量。經過很仔細地調整用藥比例後,
急迫性尿失禁及解尿困難的問題可以同時間改善,而且沒有副作用產生。在此同時,間質性膀胱炎的治療也同步展開,很快地就收到效果。病人的慢性酸痛感、頻尿、小便不乾淨的感覺都逐漸減輕了。經過3個月持續治療,目前病人已經可以達到3小時才上廁所一次,而且幾乎沒有下腹痠痛了。解尿後的餘尿量沒有因為急迫性尿失禁的藥物副作用而出現尿瀦流,反而減少到30西西。最重要的是尿失禁手術後那種小便解不乾淨、尿流速變慢的症狀也都消失了。
由這個病例,我們再次體會到”解尿困難”的治療對整個婦女泌尿問題的重要性。從這幾年的臨床經驗中發現婦女泌尿問題,排尿障礙的比例真的很多,而且多半沒有臨床症狀。就像該病患的手術前檢查報告已經很明顯呈現不正常的解尿功能,卻沒有及時發現。一旦尿失禁手術後就會讓醫師無法判定是否為手術後遺症。更甚,當醫師給予急迫性尿失禁藥物時就會放大解尿困難的症狀。另外,一些間質性膀胱炎的病患也常常抱怨小便不好解或小便解不乾淨的感覺。若是忽略這部分的治療,對間質性膀胱炎的治療效果也會打折扣。這個特殊病例是合併間質性膀胱炎、急迫性尿失禁、應力性尿失禁手術後解尿困難三種情況。我們始終把”排尿障礙”的問題包含在治療計畫中,所以處理的過程效果很好,而且沒有發生重大的副作用。
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