各類型肌瘤在子宮內的生長位置
“…醫師,我有肌瘤可是沒甚麼感覺,子宮一定要切除嗎? …”這句話在門診天天都可聽到好幾次。拜健保看病便宜之賜,病人總可以用這個問題”周遊列國”一番,把方圓數里內的醫師徵詢一次。可是眾說紛紜的答案卻讓病人更不知該怎麼辦。是的！針對子宮肌瘤的治療本來就有很多方式,因此同一個病人看在每一個醫師眼裏都會有不同的想法。子宮肌瘤指的是子宮肌肉細胞的增生,屬於一種良性疾病。根據統計,在70%的女性身上都可發現肌瘤; 但是絕大多數人都沒有特別的症狀。子宮肌瘤要能夠造成病症和瘤的大小、位置有密切相關。隨著診斷技術的精進及新藥的使用, 子宮肌瘤的處理再也不是”逢瘤必開刀”的選擇。
子宮肌瘤是源自肌肉細胞的良性增生,其惡性機會很低。肌瘤之所以造成病症主要是因為它會撐大子宮體積,造成月經量增加及週圍器官的壓迫。單就月經量多而言,我們必須有血紅素的報告為參考依據,而不是只憑病人的口述而已。至於週圍器官的壓迫症狀一般以膀胱的壓迫會出現頻尿或直腸壓迫所出現的裏急後重、時時有便意感為主。但是要非常注意的是,這兩種現象和肌瘤的相關性至今都沒法得到絕對的肯定。因此,門診看到頻尿或裏急後重有合併子宮肌瘤的病人,我們都會更謹慎地評估病情; 尤其對開刀效果的解釋更要保守。隨著醫學研究的發現,頻尿和裏急後重的症狀是很多疾病或功能障礙的表癥。臨床上我們常常看到病人子宮切除後,這些頻尿和裏急後重的症狀並未改善;代表了這類問題的病根實在不是肌瘤所引起。多年來肌瘤總是背負了原罪！當子宮切除後,這些病人就成了名副其實的”人球”,週遊在婦產科、泌尿科和胃腸科門診,依舊未能解決病人的問題。
另外有些特例！就像子宮腔內的肌瘤,因為空間受限又位於經血剝落的區域,因此即使體積很小,也會造成比較厲害的出血或疼痛。但是對這種型態的肌瘤可以用子宮鏡手術切除,不一定整個子宮要拿掉。反觀另一種長在子宮本體外側的”漿膜層的肌瘤”,即使體積很大,對子宮的影響也有限。臨床上,我們都看過直徑7、8公分大的肌瘤也可以成功的懷孕生產。門診時常常看到病人被”子宮腫瘤”幾個字嚇到,再聽到某某公分就亂了方寸。當我們再問及其他重要資訊時,病人早就不耐心地要求拿掉子宮了。其實,子宮肌瘤是否要切除子宮所要考慮的因素不只是大小,還要考慮它所在的位置、以及它造成病症的嚴重度。
在子宮上和肌瘤長得很相近的就是”子宮肌腺瘤”。但兩者是完全不同的形成原因。”子宮肌腺瘤”是因為子宮內膜細胞長進了肌肉層,導致局部肌肉纖維化 。因此它漫怖整個子宮肌肉,除了整個子宮切除否則是無法用手術移除乾淨的。這種子宮肌腺瘤和痛經才有密切關係,一般的子宮肌瘤是不太會引起月經痛的！更甚者以目前對慢性骨盆疼痛症的研究,子宮肌瘤也不像子宮肌腺瘤常會引起疼痛。當然我們為了肌腺瘤引起的疼痛而切除子宮是合理的;但以同樣的想法對付子宮肌瘤不但常得不到預期的效果,也常流於手術的浮濫。我們在門診已經看到許多病人因為有肌瘤又合併長期腹痛而要求切除子宮,或一些為了僅僅3、4公分大的肌瘤而切除子宮的案例,但是手術後疼痛的狀況一點都沒有改善。這就是因為慢性下腹痛的原因很多種,真正因子宮肌瘤引起疼痛的可能少之又少。雖然子宮肌腺瘤和子宮肌瘤的超音波圖像很相近,但是提高超音波解析度及詳細的臨床理學檢查仍可對治療方向提供莫大幫助的,減少誤切子宮的比例。
由於藥物開發的多元化,針對肌瘤所引起的月經量多已經有很好的效果。除了一般子宮收縮劑及止血藥外,我們也可以用一些效力強的荷爾蒙抑制劑來治療肌瘤。雖然價格稍高,還有停經的副作用,但是可以有效地減少肌瘤的大小。有時後我們也用這個方法來確認肌瘤的影響程度或是減少開刀的困難度。尤其是為了保留子宮生育功能或減少血流量時,先給藥縮小肌瘤體積再手術可以使子宮的創傷減小,也提升手術的成功率。
針對單一顆肌瘤我們也可以選擇開腹或腹腔鏡方式做肌瘤切除術。有些醫師認為麻煩,但是對於希望簡單、恢復快的病人而言是一種不錯的選擇。對於肌瘤切除術被詬病的術中出血量多和術後沾粘的問題,我們可以透過改善手術技術及放置”防沾粘貼片”克服它的缺點。至於採用開腹或腹腔鏡方式做肌瘤切除術,完全要看肌瘤的大小位置而定。尤其採用腹腔鏡切除肌瘤的技術相當複雜,雖然傷口小,但手術縫合技術困難,不利於保留子宮生育功能。除外,手術時間久、失血量高也都不利於已經貧血的病人。但是這些問題都可改用剖腹操作來解決。所以,不能因為單純肌瘤切除手術的麻煩而直接選擇切除子宮。
總之, 隨著診斷觀念的改進,很多婦女病症和肌瘤的存在並沒有直接關係。藥物的使用加上單純肌瘤切除手術,使得保留子宮的可能性更高。子宮肌瘤屬於良性的腫瘤,病人不必擔心到”逢瘤必切子宮”的地步。對病人”知”的權利而言,應該多了解自己的狀況 ;並且請醫師提供更多治療的方式給病人自己選擇。從前常聽一些病人說”…某某醫院醫師最愛開刀, 醫院方圓百里內的一堆婦女都沒了子宮…”。只要病人多了解子宮肌瘤的種種,這類醫學的悲劇不應該再發生了。
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