金宏諺醫師的部落格

      最近接到幾位網友詢問：她們都是間質性膀胱炎的老病患，可是醫師卻告訴他們，因為健保局沒有核准玻尿酸給付，所以要改自費買藥。由於一罐玻尿酸價格高達六、七千之譜，對病者的經濟形成很大的負擔。

的確，最近我申請的玻尿酸也被常被核退。玻尿酸事前報備審查的規則已歷經數年，真要說最近特別嚴苛，倒也未必。核退玻尿酸的申請案，不會影響醫師。最受傷害的反而是病人，尤其那些非常頑固發作的患者。看著病人失望的眼神，醫師也只能寄予同情。

其實，一般的間質性膀胱炎對水擴張手術及膀胱內“肝素”灌注治療的效果不錯。只是，每次都要等待開刀房時間、又要空腹，對很多病人確實不方便。而“肝素”的效期短，常常回診灌藥也很折騰病人。但是就這些年臨床經驗看來，除開上述提到的不方便，水擴張手術加上門診灌藥，還是非常有效的。

反觀一些接受玻尿酸膀胱灌注的病人，其實根本都還深陷頻尿或慢性疼痛的苦惱中。只是因為藥物昂貴，加上醫師給予“最後一線”藥物的印象，使得病人只能邊灌玻尿酸邊忍著疼痛和頻尿的不適。在沒有更好的方法下，玻尿酸變成病人最後的希望;甚至許多病人對玻尿酸產生“依賴成癮”的現象。針對這些頑固、病勢嚴重的病人，中斷玻尿酸治療無疑是沈重的打擊。

對一些“頑固性”的間質性膀胱炎，我常覺得應該是有些旁支的疾病沒找出來，才造成治療效果不佳的錯覺。之前我曾經撰文---“腰果奶奶”---, 敘說一個極端特殊的病患。她是間質性膀胱炎患者，卻合併慢性骨盆疼痛症，纖維肌痛症及腸胃燥激症。所以每次下腹劇烈疼痛發作，所需要治療的疾病都不相同。所以歷時數年，幾經波折，終於控制住病情。我以為是特別案例，可是臨床上陸續接獲多起類似病患。這些病人有個共同特徵，都是花了幾年的時間病依然沒治好。也從這幾個特例身上看到：一些“頑固性間質性膀胱炎”恐怕都藏有一些冷門的病沒有發現，才導致頻尿、腹痛不止。

   “醫師,我膀胱又發炎了……”這是在診間常聽到的病人抱怨。醫師總覺得奇怪，病人為什麼不必醫師診斷已經知道自己問題？這是因為反反覆覆相同的臨床症狀就醫太多次,病人已經熟練到可以自我診斷了。鑑於女性解剖位置關係,膀胱炎在婦產科門診是非常普遍的疾病; 甚至跟著陰道發炎一起出現。對此，坊間的書報、雜誌都有許多專文介紹膀胱炎的種種;甚至更多的廣告宣傳，諸如：“不要憋尿”或“要多喝水”……早就讓一般女性爛熟於心。可是，為什麼膀胱炎仍然時不時地困擾很多的女性？可見應該還有容易被忽略的細節……

　　針對膀胱的保健,為了不佔篇幅,我們只要針對一些證實有效的步驟或動作來說。”不要憋尿”雖說老生常談,但卻是正確的觀念。其實膀胱在三分之二的容量便會有尿液的感覺。暫時忍一下是無傷大雅,但是強憋個一、兩個鐘頭就會誤事。過度憋尿不但容易膀胱發炎,更容易傷害膀胱纖維造成排尿功能受傷。”保持適當水分補充”又是第二個金科玉律 ,但是很多人會區解為”要多喝水”。因此臨床上發現近來許多頻尿和夜尿症的病人都是因為喝水太多,造成整天都在跑廁所。根據病人解尿日誌看,一天的尿量往往超過四千西西之譜。追究原因,除了誤信廣告宣傳,還有就是膀胱炎的老病患為了避免再發生感染,所以整天猛灌水,反而造成病理性的頻尿現象。至於,強調個人衛生也是一個重點。尤其針對性行為發生的”蜜月膀胱炎”, 古老的經驗:”事前洗澡、喝水; 事後清洗、小便”也是非常有用的方式。這些都是很容易達到的生活習慣調整。可是許多民眾卻捨近求遠,寧可採用一些進階的方法,例如: 益生菌、蔓越莓保健食品、酵母菌灌洗陰道、多吃利尿食品……等等;這些反而都缺乏強有力的科學根據或超出醫學慣例。所以抓到正確的方式很重要,不但避免金錢的浪費,也讓膀胱的保健更有效。

    至於那些頑固性發作的膀胱炎,又特別難治療時,我們又得想想更深澳的醫學領域中還藏著一般民眾想不到的疾病…

     ㄧ般人指的膀胱發炎是膀胱遭受細菌感染產生的不舒服症狀,例如:頻尿、解尿灼熱感、解尿困難、下腹悶痛…等等。可是這些並不是膀胱炎特有的症狀。歷經“婦女泌尿醫學”的進步,我們才得以發現還有許多常見的疾病,例如: 膀胱過動症、間質性膀胱炎、慢性骨盆疼痛症……等等疾病都會引頻尿、尿道灼熱感、解尿不順、長期下腹悶痛的症狀。這些疾病早就存在,只是隨著醫學研究,這些疾病的真相才慢慢浮現出來。其中一些病,冷門得連醫護人員都不熟悉,更何況一般民眾。可見病人若是感覺膀胱不舒服就一味的想著膀胱發炎,一口口抗生素的吃, 當然就會有治療不好的”錯覺”。還有目前才正被研究中的”女性排尿障礙”問題,更明白指出因為女性解尿不順,導致小便解不乾淨,此時細菌就容易在膀胱內迅速生長造成膀胱炎。可是這種解尿不順的毛病,往往沒有臨床症狀,病人就只是覺得小便時間久、頻尿、小便解不乾淨或常常膀胱感染。所以,看似頑固的膀胱發炎,去發現背後的原因可是門大學問。

    醫學進步的今天,我們對膀胱炎似乎不必緊張或太繁瑣的動作。不要憋尿、足夠水分攝取、注意局部清潔,就能避免絕大部分的膀胱感染。相反的, 對太頻繁的發作或太難治癒的膀胱不舒服症狀,就該提高警覺。在”婦女泌尿醫學”中有太多的疾病表現得跟膀胱炎一模一樣,可是它門必須用特殊方法治療。因此深受膀胱炎困擾的民眾, 不該只是猛灌水或到藥房任意地買抗生素吃,而是尋求”婦女泌尿醫學”專業的醫師診治才對。

   “慢性骨盆疼痛症”是一種古老的病症。 它不是一個特殊疾病的名稱，而是泛指一群疾病所引起的長期骨盆或下腹疼痛的現象。所謂”慢性”是指這個疼痛的發生時間超過6個月。在以往觀念，會引起慢性骨盆疼痛的疾病不外乎: 在婦產科領域的子宮卵巢疾病，像子宮內膜異位症、子宮肌腺瘤、子宮卵巢沾黏…等；或在腸胃科領域中的腸子問題，像腸胃燥激症；或在泌尿科範圍中的間質性膀胱炎…等，也有可能是脊柱側彎引起的骨盆骨關節疼痛或一些局部神經病變引發的疼痛。但是以發生率及病人直覺的就醫習慣，仍以婦產科及腸胃科為主。因此，常常造成一個錯覺就是病人要求切除非必要的臟器，如子宮、卵巢、輸卵管藉此根除這些慢性疼痛。根據之前一份美國的大規模研究，有十分之一的子宮切除病患是因為慢性骨盆疼痛的原因，可惜有大部分的病人切除子宮後並沒有使症狀好轉。這樣的案例在我們周遭的親朋好友常常可以聽到，為什麼呢？因為慢性骨盆疼痛的原因很多，甚至有些原因我們至今醫學上都還不能完全了解！

    隨著婦女骨盆重建醫學的發展，我們對婦產科的臟器，如子宮、卵巢、輸卵管或陰道的了解逐漸向外延伸到它們旁邊的肌肉韌帶，這些懸吊或包裹泌尿生殖器官的肌肉韌帶，在以往鮮為人所知。經過這幾十年來的研究發現，它們對大小便的禁制排放、性功能的舒適都有極大的影響，只是因為深埋在骨盆腔內又錯綜複雜，一般人很難窺見它們的全貌，更別說完全了解它們的生理功能。全賴”婦女骨盆醫學及骨盆功能重建外科學”的發展，我們發現有些骨盆區域的疼痛會來自子宮、陰道和尿道旁邊的韌帶及肌肉，而且罹病的比率不算少數。尤其是這些肌肉韌帶疼痛時常常合併有小便功能的異常，像頻尿、小便小不乾淨的感覺、下墜感…等等，這些症狀在以往都被歸類於膀胱或腸子的問題，因此不知情的病人往往一直在腸胃科或泌尿科治療很久，但症狀仍無法改善。

    為了讓大家更了解這種源自骨盆腔內肌肉韌帶疼痛所引發的慢性骨盆疼痛症，我們就以肩膀的肌肉痠痛來比喻，一般人都有肩膀肌肉痠痛的經驗，尤其在緊張、勞累、睡眠不足時常常會發作，而這疼痛常會延伸到後腦勺及太陽穴，常使病患誤以為腦部有什麼問題，同樣的道理，骨盆裡的這些肌肉韌帶疼痛也會因走久、久站、勞累或睡眠不足而發作，這痛也會延伸到周圍的區域，引起像後背痛、下背痛、鼠蹊部痛,也常會讓病患以為是這些區域有甚麼問題。尤其是一直下腹痛會讓病患在婦產科就診時常被診斷為子宮發炎或骨盆腔感染,但怎麼吃藥就還是斷斷續續不會斷根。其實是因為這種痛是來自肌肉的疼痛而不是細菌感染,所以怎麼吃抗生素都不會好。若是有肌瘤或痛經的症狀時,常常就因此變成病人要求切除子宮的理由。可是拿掉子宮後, 這些周圍的肌肉韌帶疼痛依然存在。這就是我們前面所講到病人切除子宮後慢性骨盆疼痛依然不能緩解的原因。更甚的,這些骨盆肌肉韌帶疼痛常伴隨有小便不順的症狀,像頻尿,解尿解不乾淨的感覺..等等。假如按膀胱炎的治療方法,一樣地也治療不好。這就為什麼這些病人老是往返婦產科及泌尿科間,成為這兩科的老病人。

    既然已經知道病灶區,那這些由骨盆肌肉韌帶引起的慢性下腹痛是不是就可迎刃而解?如同前面所說,這些肌肉都深埋在骨盆深處,很難接觸到。因此熱敷,按摩,針灸對它都沒辦法,我們只能靠藥物治療。如今,我們已經發明新的方法來治療這種肌肉疼痛。我們利用特殊的長針將藥物直接注射到這些疼痛的肌肉¸可以更快更有效地緩解疼痛。對那些頑固性的疼痛或對藥物治療效果差的病人有了更好的選擇。

    醫學的進步帶給慢性骨盆疼痛症的診斷有新的啟發,更讓治療的效果向前邁了一大步。。面對慢性骨盆疼痛症最重要的是專業醫師的診斷來找出引起疼痛的原因。這些致病的因素涵蓋了婦產科,泌尿科,腸胃科,直肛科,甚至於骨科,復健科。因此找出慢性骨盆疼痛症的病源不但是技術,也考驗著醫師的細心和廣博的知識。當然一些創新技術的發明使得這類疾病的治療得以突破。可惜民眾對這類疾病的了解還很陌生,希望看了本文後大家可以對慢性骨盆疼痛症有更多的認識。

  “膀胱過動症”是近十年來新興而且熱門的醫學名詞。“膀胱過動症”泛指病人有”急尿”症狀合併頻尿或夜尿。一般人常說”女生尿道短所以常常要跑廁所…”,可見當時已經有”女生都會頻尿”的觀念,只是頻尿的原因聚焦在尿道短。隨著醫學的研究,頻尿的原因已經從自然的生理現象變成一種病理現象。意即,”頻尿、急尿”絕不是女性該有的生理現象,而是一種疾病。而就在此刻,“膀胱過動症”的名詞進入了教課書中用以解釋”頻尿、急尿”的原因。它的想法很簡單,這些”頻尿、急尿、夜尿”的原因來自膀胱過度敏感(過動)。也因此一些藥廠也針對這個原因發開出減緩膀胱肌肉收縮的藥物。可是這幾年來隨著這類藥物大量使用,以及相關的臨床研究顯示”頻尿”、”急尿”、”夜尿”的病理成因一點都不簡單,有些時候膀胱只是間接受害者;或甚至於有些小便的問題和膀胱完全不相關。

                最早有這個想法是肇因於門診使用治療”膀胱過動症”藥物時沒達到該有的效果卻出現解尿困難的副作用。當時就有醫師提出”頻尿是解尿困難初期表癥”的說法。意思就是當解尿不順時首先會出現的症狀卻是”頻尿”。就像男生前列腺肥大阻塞尿道,開始的症狀不是小便小不出來,而是頻尿或夜尿。只是女生解尿困難的觀念一直被忽略。果然這幾年的文獻,包括我個人的研究,都很清楚顯示頻尿、急尿、夜尿病人雖然臨床上沒有小便不順的感覺但是儀器檢查中都可以看到不正常的解尿狀況。這類病人在服用治療＂膀胱過動症”藥物時就會惡化原先已經存在的解尿障礙問題。因為現在醫學對女性泌尿比較了解,所以骨盆肌肉張力過大導致尿道過緊,妨礙解尿順暢的觀念已經形成。日常生活中,”過度憋尿”及”半蹲解尿(俗稱蹲太空步)”都會造成解尿過程中尿道沒法放鬆,這樣就和一般尿道阻塞相同,都會造成膀胱收縮的負擔,頻尿的現象就會出現了。可是這時的膀胱不正常表現是源自骨盆肌肉張力過大,若要治療應該從異常的骨盆肌肉著手。

　　再看一種常見的夜尿症狀。我們常見到一些老年人抱怨晚上都要上好幾次廁所;不但影響睡眠,黑暗中也容易跌倒撞傷。一般人都有經驗只要晚上失眠就特別容易有尿意感。剛好老年人的睡眠狀況特別差,所以夜間頻尿就不稀奇了。或者我們也曾對這類病人做過追蹤,發現這些銀髮族有一大通病就是睡前服用大量藥物(＂愛吃藥＂是台灣老人的很大的問題)。我們曾經看過一位嚴重夜尿的患者在睡前要吃下17顆藥。她看了許多醫師都治不好,後來我們從＂解尿日誌＂發現她在晚上尿量驚人,才找到＂元兇＂--睡前為了吃藥而喝了一堆水。除外,老年婦女因為缺乏荷爾蒙所以陰道和尿道都會乾燥萎縮。同樣也會造成局部刺激而有想解尿的感覺。這些病源和膀胱過度敏感完全無關。

　　最近掃毒、反＂拉Ｋ＂的標語貼滿大街小巷。也因為＂Ｋ他命＂使得＂間質性膀胱炎＂成為熱門的疾病。＂間質性膀胱炎＂因為脹尿會導致膀胱疼痛,所以病人習慣性就會常跑廁所;甚至於晚上脹尿痛也會產生夜間頻尿的現象。雖然同樣是膀胱的問題,但整個病理成因完全不同,當然使用的特效藥物就不一樣。如果沒有正確診斷而只把這個頻尿或急尿症狀當成”膀胱過動症”,當然這個頻尿和夜尿症狀就無法緩解了。可見頻尿、急尿、夜尿常常只是某些疾病的表癥而已。粗略地舉了幾種常見都會引起頻尿、急尿、夜尿的疾病,表示當我們遇到這些小便異常的症狀時不要單純的以為膀胱敏感而已。還有很多更嚴重的問題也是以頻尿、急尿、夜尿來表現,但是它們必須儘快處理否則將會損害膀胱功能,留下不可逆的後遺症。多次看到報章雜誌刊載文章一直宣揚“膀胱過動症”的種種。以我多年的臨床和研究經驗看頻尿、急尿、夜尿的發生原因是很複雜;絕對不是單一個“膀胱過動症”或膀胱過度敏感所能解釋。假如遇到非常頑固或怎麼吃藥都不會好的頻尿、急尿、夜尿症狀,恐怕得要特別小心了！

透過特殊的穿刺針(左上角圓形附圖示),將固定的錨釘固定在"薦骨脊椎韌帶"(圖中食指所指的地方)

最後將整個網片鋪在整個陰道壁,將脫垂的骨盆臟器撐住

     早在四千年前的埃及醫典就明確地記載著埃及人治療骨盆臟器脫垂的「奮鬥史」。尿道、膀胱、陰道和直腸肛門要能夠發揮功能,例如:大小便的禁制和排放能控制自如，全賴圍繞在尿道、膀胱、肛門及陰道旁交錯重疊的筋膜和韌帶交互作用、良好協調而成。也就是這些重疊交錯的筋膜和韌帶將尿道、膀胱和直腸肛門固定在一定的位置上才能發揮這些臟器既有的功能。一旦韌帶斷裂或筋膜破裂了,不但這些骨盆臟器(膀胱或腸子)會移位從陰道脫出,而且原本的生理功能也會受到影響。因此,我們治療骨盆臟器脫垂不是只有把它塞回陰道,而是要精確地將它回復到原本的位置;不但如此,更要恢復這些脫垂臟器原有的功能,例如:大小便的禁制和排放。

根據骨盆腔臟器膨出的位置，概分為”陰道前壁脫垂(含尿道及膀胱脫垂)”、”陰道頂部脫垂(含:子宮脫垂)”、 ”陰道後壁脫垂(含腸脫垂及大腸脫垂)”。所以手術前要評估：一、必須仔細辨別各個脫垂的位置。二、是否合併特有的臨床症狀或下泌道功能障礙。整個手術組合的設計須要考量每個脫垂部分修補的完整性,甚至考慮是否要搭配抗尿失禁手術。而隨著醫學的進步,各種手術方式被使用。傳統的手術大半需要剖腹進行,而且傷口極深。需要很重的麻醉藥外,手術時間又很久。最不值得的是辛辛苦苦花了幾個小時的時間,冒了很大的手術和麻醉風險所得到的成果還是不能維持很久。為了改善傳統手術的缺點,有一類使用”人工補片的懸吊帶”技術被發展出來。

荷爾蒙陰道軟膏的使用方式

   回想民國九十一年在美國接受婦女泌尿骨盆重建醫學訓練時,看見無論在陰道手術前後或門診病人都常常接受到荷爾蒙陰道軟膏的處方。當時好奇地問了美國老師這種軟膏的種種。可是這一問卻成了其他美國醫師的笑話,總覺得我外行和對婦女泌尿醫學的陌生。帶著滿腦子的疑惑回到臺灣後,連忙找到荷爾蒙陰道軟膏的藥商業代訂藥。可是得到的答案卻讓人吃驚—因為臺灣地區少人使用這種荷爾蒙陰道軟膏,所以他們即將停止該藥代理…。在臺灣很陌生? 但在國外這種荷爾蒙陰道軟膏已經是非常普遍被使用的藥物。

什麼是” 荷爾蒙陰道軟膏”?就是將女性荷爾蒙的藥物以軟膏的劑型由陰道表皮直接吸收。很多人都以為這是另一種替代口服荷爾蒙的方式;或更多人誤以為這就是種”經皮吸收”的荷爾蒙。會有這種誤解是因為錯認了市面上已經問世的三種劑型的原理和功效。以往最被人知的荷爾蒙投藥方式為”口服劑型”。其藥理作用為口服後經腸胃道吸收並擴散全身。主要的功能是減緩全身相關器官對缺乏荷爾蒙的不舒症狀,例如:潮熱、盜汗、心悸、情緒變化．．．．等等。但是因為藥物由胃腸道吸收後必須先經過肝臟代謝後才送到全身。所以服藥期間會增加肝臟的負擔,造成肝功能指數偏高的成因。因此接受荷爾蒙治療的婦女都要定期接受抽血檢查肝功能。也就是為了針對這一副作用,藥廠接著開發出”經皮吸收的劑型”。這種投藥模式的特點是將荷爾蒙直接塗抹在肚皮或大腿的皮膚上¸藥物則經過皮膚直接滲入皮下微血管中,順著血流帶到全身。所以絕大部分的藥物第一次循環就可以直接送達全身,不但可以增加效果,又可以免去肝臟代謝藥物的負擔。這樣一來不但肝功能不好的病人可以使用荷爾蒙;連腸胃不好的病人也能接受治療。

和上述塗抹於皮膚的藥物一樣都是做成軟膏劑型,”荷爾蒙陰道軟膏”的投藥區域卻是塗抹在陰道壁上。同樣是透過表皮組織吸收,可是這種陰道軟膏的特性是讓陰道表皮吸入後直接作用於該處的黏膜及表皮細胞,使局部的陰道和尿道表皮不致萎縮乾燥,以達到治療的目的。由於藥物劑型的不同和陰道局部微血管萎縮,這類塗抹陰道內的軟膏只有少量才會進入全身循環。換句話說,這種特殊的陰道軟膏目的是促進陰道局部表皮和黏膜的增生,改善陰道乾燥刺痛的症狀;它無法像皮膚吸收或口服的荷爾蒙藥物進入全身血流循環,所以無法治療潮熱、盜汗、心悸、情緒變化．．．．等等症狀。正因為誤解和陰道軟膏操作不方便,一般更年期婦女常常以口服的荷爾蒙治療陰道乾澀、刺痛的更年期不適症狀。所以有些病人常常抱怨怎麼已經吃了一段時間的藥仍然還是覺得陰道乾澀。同樣地,也是很多使用荷爾蒙陰道軟膏的病人常常困惑”怎麼已經用了荷爾蒙,還有潮熱的感覺??”。總結的說, 這是因為局部作用和全身循環的藥物濃度分佈不同,因此針對的臨床病症也不一樣。以症狀改善的快慢和持續效果好壞來看陰道軟膏和全身吸收的劑型,嚴格來說兩者很難互為替代。

因此臨床上,醫師在開藥前會先詳細詢問病人的症狀。大致上,像: 潮熱、盜汗、心悸、情緒變化、失眠…等等症狀是屬於全身系統性的症狀,必須以能進入血液循環的荷爾蒙藥物來治療。因此針對這類型的症狀,口服劑型或塗抹於肚皮的經皮吸收劑型為首選。反觀若是病人症狀以陰道乾澀、性交困難、外陰部搔癢灼熱…等等,屬於陰道表皮退化造成的症狀,因為這時候陰道表皮的微血管床已經萎縮,因此靠血流運送的藥物效果一定不理想。此時, 直接穿透陰道表皮作用的”荷爾蒙陰道軟膏”就是非常理想的選擇。同樣地,這一類藥物因藥物特性及局部陰道微血管床萎縮,使得進入全身血流循環的藥量很少,無法有效治療諸如: 潮熱、盜汗、心悸這類的症狀。

子宮肌瘤是常見的婦科良性腫瘤。引起的臨床症狀如月經量多、可觸摸到的腹部腫塊、異常的子宮出血及對腸道膀胱的壓迫等症狀，造成頻尿、裏急後重…等。此外，子宮肌瘤也常被誤認為是慢性腹痛的致病原因。根據統計，子宮切除術中「肌瘤因素」佔了相當大的比例；但是詳細分析術後症狀改善的程度，泌尿及慢性腹痛的問題遠比月經異常出血來得不易治療。這個謎團隨著婦女骨盆醫學（female pelvic medicine）觀念的萌芽而逐漸解開：子宮肌瘤之於頻尿、急尿癥、尿失禁和慢性骨盆疼痛的相關性，普遍受到質疑並引起廣泛的討論。

　　的確因為解剖位置，體積增大的子宮常被聯想會壓迫尿道膀胱而引起下泌尿道病癥，如頻尿、急尿或尿失禁。但是近來的醫學文獻報告對此有相當保留的看法。固然因為肌瘤大小及位置的不同很難做出正確的統計分析：但是從術後有非常高比例的病人仍保留原先的症狀看來：子宮肌瘤引起下泌尿道病癥的可能性是很值得商榷的！有些醫學文獻已明白指出：除非是發生在尿道、膀胱或非常貼近膀胱的巨大肌瘤，否則大部份的肌瘤都不太會造成頻尿，急尿和尿失禁。可是直到目前為止，沒有任何檢查可以在術前準確地評估及預測術後的結果。因此，面對肌瘤病人併有下泌尿道病癥時，立即的手術治療應該被慎重的考慮。

　　項針對子宮切除適應症的調查報告指出：因慢性骨盆疼痛而切除子宮者佔該項手術適應症的十分之一：但卻有三分之一的術後病人仍無法改善慢性骨盆疼痛。可見慢性骨盆疼痛不完全都是子宮的原因。因為造成慢性骨盆疼痛的原因很多，不單是子宮痛，膀胱、腸子或骨盆底部的肌肉神經疼痛都會引起慢性的疼痛。即便是體積較大的肌瘤，許多文獻載明絕大部份引起肌瘤疼痛的原因，是因為肌瘤發生缺血性壞死（infarction），而不是退化性變化（degeneration）。要發生缺血性壞死須要具備幾項明顯的特性，如：肌瘤體積要大，且疼痛位置就在子宮本體。而該類型的疼痛通常是持續、急性而劇烈的，一般少有經年累月的慢性疼痛。當然如果壞死肌瘤的位置非常靠近膀胱尿道，除了疼痛外有時也才會併有一些急頻尿的現象。

　　換而言之，透過詳細的病史尋問、理學檢查、對疼痛部位的界定，大致上可找出肌瘤之於疼痛的相關性。因此，未經詳查的肌瘤切除（含子宮切除術）並不能解決慢性骨盆疼痛。

　　當然手術切除肌瘤或子宮全切除術已是傳統解決肌瘤問題常用的方法。但目前切除子宮也被懷疑和下泌尿道功能障礙或陰道脫垂有很大的相關性：因此，以下泌尿道功能障礙做為切除子宮的適應症時是須要再三考慮的。除了術前須仔細的評估，對病人的解釋應更加保守外：手術過程中，開創範圍應盡量的減少，以避免傷及骨盆底層（Pelvic floor）的支撐結構。對陰道頂部（vault）或陰道後壁上段可做些預防脫垂的術式也可減少後遺症的產生。

各類型肌瘤在子宮內的生長位置
 

  “…醫師,我有肌瘤可是沒甚麼感覺,子宮一定要切除嗎? …”這句話在門診天天都可聽到好幾次。拜健保看病便宜之賜,病人總可以用這個問題”周遊列國”一番,把方圓數里內的醫師徵詢一次。可是眾說紛紜的答案卻讓病人更不知該怎麼辦。是的！針對子宮肌瘤的治療本來就有很多方式,因此同一個病人看在每一個醫師眼裏都會有不同的想法。子宮肌瘤指的是子宮肌肉細胞的增生,屬於一種良性疾病。根據統計,在70%的女性身上都可發現肌瘤; 但是絕大多數人都沒有特別的症狀。子宮肌瘤要能夠造成病症和瘤的大小、位置有密切相關。隨著診斷技術的精進及新藥的使用, 子宮肌瘤的處理再也不是”逢瘤必開刀”的選擇。

子宮肌瘤是源自肌肉細胞的良性增生,其惡性機會很低。肌瘤之所以造成病症主要是因為它會撐大子宮體積,造成月經量增加及週圍器官的壓迫。單就月經量多而言,我們必須有血紅素的報告為參考依據,而不是只憑病人的口述而已。至於週圍器官的壓迫症狀一般以膀胱的壓迫會出現頻尿或直腸壓迫所出現的裏急後重、時時有便意感為主。但是要非常注意的是,這兩種現象和肌瘤的相關性至今都沒法得到絕對的肯定。因此,門診看到頻尿或裏急後重有合併子宮肌瘤的病人,我們都會更謹慎地評估病情; 尤其對開刀效果的解釋更要保守。隨著醫學研究的發現,頻尿和裏急後重的症狀是很多疾病或功能障礙的表癥。臨床上我們常常看到病人子宮切除後,這些頻尿和裏急後重的症狀並未改善;代表了這類問題的病根實在不是肌瘤所引起。多年來肌瘤總是背負了原罪！當子宮切除後,這些病人就成了名副其實的”人球”,週遊在婦產科、泌尿科和胃腸科門診,依舊未能解決病人的問題。

另外有些特例！就像子宮腔內的肌瘤,因為空間受限又位於經血剝落的區域,因此即使體積很小,也會造成比較厲害的出血或疼痛。但是對這種型態的肌瘤可以用子宮鏡手術切除,不一定整個子宮要拿掉。反觀另一種長在子宮本體外側的”漿膜層的肌瘤”,即使體積很大,對子宮的影響也有限。臨床上,我們都看過直徑7、8公分大的肌瘤也可以成功的懷孕生產。門診時常常看到病人被”子宮腫瘤”幾個字嚇到,再聽到某某公分就亂了方寸。當我們再問及其他重要資訊時,病人早就不耐心地要求拿掉子宮了。其實,子宮肌瘤是否要切除子宮所要考慮的因素不只是大小,還要考慮它所在的位置、以及它造成病症的嚴重度。

在醫學不發達的時代,生產對一位女性來說是性命交關的事,能夠母子均安已經是萬幸。俗話說,「生得順酒肉香(喜宴),生不順四塊板(棺木)」就是這個道理。所以談到”產後復原”一向是冷門的話題。也因為以前農業社會的營養狀況不好,產後第一件是便是”大補元氣”。”吃”往往是最重要的事。舉凡食物、中藥、特別的密方、一堆湯湯水水的補品佔滿了產婦的床邊。藥補食補不但是民間的習俗也是正統醫學的焦點。直到半世紀前婦女泌尿暨骨盆重建醫學針對婦女生產傷害研究中發現這些組織創傷會在日後遺留一些疾病的引子。而這些生產的創傷會在坐月子期間出現一些特別的症狀給媽媽們預先的警告,例如:

▇尿失禁症狀

「自從生完小孩後,只要一咳嗽或打喷涕就會漏小便……」這是很多媽媽都有的經驗。產後尿失禁的盛行率粗估由6%至34.3%不等。咳嗽、打喷涕或提重物就會漏尿就是俗稱的應力性尿失禁;也是生產傷害最經典的代表。應力性尿失禁的病理成因大多被認為是尿道旁的筋膜或肌肉因胎兒擠壓受傷，使尿道失去了正常閉鎖住膀胱內尿液的功能。於是當腹部壓力增大時，膀胱內的尿液就會漏出來造成尿失禁。這些肌肉、韌帶或神經組織受傷的復原大約是二個月;換句話說做完月子後尿失禁的現象會逐漸的消失。一般而言,三個月內可恢復者仍被視為暫時性。一旦尿失禁的現象持續超過半年或出現更嚴重的尿失禁,則代表泌尿生殖道局部組織的傷害沒有完全復原,甚至於引起或合併了其他種類的尿失禁。拖延越久的尿失禁有相當高的比例會造成不可逆的後遺症。因此,媽媽们應該要提高警覺,不可把產後尿失禁視為理所當然。尤其做完月子還持續存在的漏尿更要迅速就醫。

▇急尿、頻尿及解尿困難症

很多產後的媽媽都有泌尿方面的困擾。醫師常常聽到諸如頻尿、急尿、解尿解不乾淨、解尿要用力解、尿流很慢…等等的抱怨。生產的傷害不止於尿道周圍的肌肉韌帶而已。推送胎兒穿越媽媽骨盆時會對骨盆底部的”提肛肌”造成極大的擠壓傷害。隨著”婦女泌尿暨骨盆功能重建醫學”的發展,我們已經了解這一大片錯綜複雜的肌肉群在解尿功能上扮演了很重要的角色。前述的產後小便問題大部分都和”提肛肌”的收縮異常有密切的關係。以前醫學研究還沒到位前,

間質性膀胱炎在膀胱鏡中所呈現的膀胱壁出血現象

    間質性膀胱炎的不明病理機制讓醫師很難和其他能引起相同頻尿、慢性腹痛、腸胃不適的疾病區別。換句話說,若以病人當前的症狀將他們當成膀胱過動症、大腸躁激症、頑固性便秘、慢性骨盆疼痛的疾病來治療,就怎麼治療效果都不會好。這就為什麼當治療一些慢性腹痛或頻尿現象效果不佳時,我們必須高度懷疑間質性膀胱炎的存在。因為良好的治療第一步就是要精確的診斷。同樣在面對間質性膀胱炎的治療時,不可因為週圍區域的旁支症狀而分心膀胱病灶本身的治療。

                            間質性膀胱炎的歷史

早在西元1836年美國Philip Syng Physick醫師就發現某些病人會同時有頻尿、脹尿疼痛、慢性下腹痛、無菌性膀胱炎的症狀。直到西元1914年Hunner醫師以膀胱潰瘍為首要病理特徵而定義”間質性膀胱炎”。但是組織學始終無法提出明確的病理依據,因此近一世紀來間質性膀胱炎始終都是一個謎樣的疾病。它以多樣化的病癥隱身在慢性骨盆疼痛和急尿頻尿症候群中。非但如此,它也常合併大腸躁激症、腹部痙攣、頑固性便秘的病症。由於這零零總總的症狀涵蓋了婦產科、泌尿科、腸胃科和直肛科。所以常看到一這類病人游走這些科別或成了”逛院族”,甚至於變成各科各院的”人球”。 當然長期的困擾造成病人多半帶有焦慮或憂慮,這時更是轉診”精神科”的好理由。這些無奈的核心都繞著一個問題—“間質性膀胱炎”。

無張力陰道懸吊帶術後示意圖: 藍色是陰道懸吊帶,放置在尿道下方.左右兩側是手術中穿刺針的傷口(各約0.5公分).

“漏尿”常是影響生活品質的穩形殺手，多見於年長及生產過的女性，因牽涉隱私，在醫學統計時很難獲得正確的罹病率。非正式資料顯示尿失禁患者佔成年女性總人口的四成左右。一般而言隨著生產數目越多或年齡越大會有較高的發生率。”漏尿”或稱”尿失禁”的種類很多，最常見的是”應力性尿失禁”，即一般常聽到週遭婦女同胞抱怨:「咳嗽、打噴嚏或提重物時就漏小便…」者多半屬此類。

前陣子報導的Deluxetine屬於新一代的藥物，若配合”凱格爾運動” (一般所謂的”提肛”運動),對輕、中度的應力性尿失禁會有不錯的療效。但對漏尿嚴重、無法承受藥物副作用或沒時間做”凱格爾運動”的女性而言,手術治療反而是一種好的治療方式。

拜科技發展之賜,目前的手術方式從以往的剖腹操作已進步到使用”無張力陰道懸吊帶”。不但效果相同,開創的傷口極小,手術時間短而且復原快。對上班族、要求速效或懶得做”凱格爾運動”的民眾提供了較佳的選擇。尤其對”恐懼開刀”的病患而言,這類可局部麻醉下操作的新技術和傳統的”開腸破肚”簡直不可同日而語.

醫學的進步，對應力性尿失禁的治療也因手術方式不斷的改進而變得更簡單、術後恢復更快。在觀念開放且自我意識高長的社會，快速有效的手術治療應被高度的重視。